പേര്
സ്ത്രീ / പുരുഷൻ
മേൽവിലാസം(H)
(PO),
പിതാവിൻറെ പേര്
മരണ തിയ്യതി
മരണ സമയം
മരണ സ്ഥലം
ഖബറടക്കം ചെയ്ത സ്ഥലം
ഖബറടക്കം ചെയ്ത തിയ്യതി
ഖബറടക്കം ചെയ്ത സമയം
കുടുംബത്തിൻറെ മഹല്ല് അംഗത്വ നമ്പർ
സ്ഥലം
അവകാശിയുടെ പേര്
തിയ്യതി
ഒപ്പ്
മഹല്ല് ജമാഅത്ത് സെക്രട്ടറി (പേര്, ഒപ്പ്)